【視界密碼】醫學雜誌專刊/眼科醫學/近視/雷射/老花/遠視/白內障/青光眼/角膜移植/REVIEW

蔡裕棋
現任
新竹馬偕紀念醫院 眼科主任
學經歷
高雄醫學院醫學系
馬偕醫院眼科住院醫師
馬偕紀念醫院眼科主治醫師

目前微創黃斑部手術主要運用在四種黃斑部病變治療上。
黃斑部皺褶
黃斑部皺褶指的是黃斑部表層上有不正常增生的纖維膜，不斷持續增拉扯視網膜的
血管及感光細胞層等所有組織，導致視力模糊，扭曲，變大等症狀。
原來透明均勻的膠狀玻璃體本來跟視網膜緊密貼合，隨著年齡增長玻璃體液化，和
視網膜產生玻璃體後剝離，視網膜內的膠質細胞，色素細胞經由微細裂縫在黃班部
表層增生並產生纖維膜，此為原發性黃斑部皺摺，大多數患者都是此類。
次發性黃斑部皺摺主要是視網膜血管疾病，視網膜破裂，剝離，眼球手術等等造成
。
黃斑部皺褶是無法以玻璃體腔內注射抗血管增生藥物治療，必須手術清除玻璃體，
將黃斑部最上層的增生纖維膜及內界膜撕除，至於何時需要手術，一般以視力和視
網膜斷層掃描儀檢查結果做為依據，還有是否已經影響病人生活，例如立體感驟降
,視覺影像變形扭曲,變大甚至複視而無法對焦。
手術後增生纖維膜復發幾乎不會，視力恢復通常不錯大約可以進步0.2到0.5，不要
拖延儘早手術視力也常有恢復到1.0機會，視覺影像變形扭曲,變大也會改善非常多
。

正常黃斑部

黃斑部皺褶，手術前

黃斑部皺褶，手術後
黃斑部裂孔
黃斑部裂孔分為原發性和次發性，原發性是因爲患者玻璃體和黃斑部不正常拉扯而
導致黃斑部裂孔，次發性主要是以高度近視最多，其發生機制和高度近視黃斑部視
小窩劈裂機制相同，另外還有外力撞擊等等。
原發性黃斑裂孔，治療重點是要清除玻璃體和黃斑部的拉扯，撕除最上層的增生膜
及內界膜，另外並依裂孔大小利用不同濃度氣體填充玻璃體腔並且採坐睡，頭朝下
或趴睡至少一週，一般9成5患者的黃斑部裂孔術後3~7天內就可以成功閉合。黃斑
部裂患者女性和男性比約3比1，大約有15％未來另一隻眼睛也會發生。高度近視
黃斑部裂孔成功率比較低，初次手術成功率約6~7成。
影響視力恢復因素很多，但是主要決定於感光細胞層的完整性，而其完整性與裂孔
大小，裂孔發生時間長短都有關，而原發性黃斑部裂孔視力恢復比次發性好很多。

黃斑部裂孔,手術前

黃斑部裂孔,手術後
高度近視黃斑部視小窩劈裂(foveoschisis)和視小窩剝離(foveal detachment)
高度近視（近視6百度以上或者眼軸長大於26.5毫米）因爲眼軸拉長導致視網膜被
拉扯,視網膜外層的延展性比內層延展性好，因而造成黃斑部視小窩劈裂，更嚴重
的除了黃斑部視小窩劈裂之外而且合併小窩剝離甚至裂孔，這類患者以女性為主佔
9成以上.
主要症狀為視力糢糊，扭曲，視中心暗影，如果症狀不明顯定期追蹤即可。視力降
到0.5以下或者ㄧ旦併發黃斑部視小窩剝離，破裂就必須立即手術,把玻璃體及皮質
層,黃斑部上的表層膜,內界膜(epiretinal membrane,internal limiting membrane)清
乾淨. 灌注氣體。患者如果沒有把玻璃體,表層膜清乾淨就直接灌注氣體，會將情況
變得更嚴重，而且會造成整個視網膜剝離.

視小窩劈裂，手術前

視小窩劈裂，手術後

視小窩劈裂合併剝離，手術前

視小窩劈裂合併剝離，手術後

視小窩劈裂合併裂孔及剝離，手術前

視小窩劈裂合併裂孔及剝離，手術後

黃斑部出血
一班老年性黃斑部病變都是以玻璃體內注射抗血管增生藥物為主，但如果是嚴重黃
斑部視網膜下大量出血，就不能只是玻璃體內注射抗血管增生藥物而已。因爲出血
位於黃斑部感光細胞層和視網膜色素表皮層之間，大量血液積瘀於此阻礙感光細胞
層的營養攝取而且鐵也對其具有毒性，硬化後的血塊造成拉扯破壞，使得感光細胞
層受到嚴重壞死，一般而言兩週後感光細胞層就被破壞殆盡。一位67歲老先生突
然眼前一片漆黑，視力只剩眼前10公分有手動光影，緊急施行微創黃斑部手術，
在玻璃體清除後將血栓溶解劑(TPA)用41號針頭打入黃斑部下的積血區，使其血塊
融解並加速吸收，再加上玻璃體腔內注射抗血管增生藥物，並且灌入氣體頭低趴睡
，最後患者視力恢復到0.4，越早手術視力恢複越好，兩週內是黃金治療時間。