【視界密碼】醫學雜誌專刊/眼科醫學/近視/雷射/老花/遠視/白內障/青光眼/角膜移植/REVIEW

梁章敏

現職

三軍總醫院眼科部部主任

經歷

中華民國眼科醫學會會員

中華民國視網膜醫學會會員

中華民國角膜移植專科醫師

三軍總醫院澎湖院區眼科主治醫師

國防醫學院航太及海底醫學研究所專任副教授

　　傳統角膜移植是將病人的角膜全層切割，再將捐贈的角膜組織縫合上去，傷口較大，視力恢復約需半年到一年，也可能因縫合產生散光或異體移植產生排斥。隨著科技進步及研究知識增加，角膜移植走向分層移植趨勢，植體比紙還薄，視力恢復更快，三軍總醫院更在「角膜內皮移植手術」有了新突破。

角膜分層移植傷口小，恢復快

　　角膜是一個像千層麵般的組織，由膠原蛋白一層一層堆疊構成，角膜的構造由前到後分別是上皮細胞層、前彈力層，中間是基質層（佔角膜厚度90％以上），最後是薄薄的一層內皮細胞和基底膜組織。（插入圖解）

　　絕大多數需要做角膜移植的病人，都是內皮層的問題，常見原因為白內障手術或發炎因素，造成內皮細胞數量不夠或功能不足導致水腫。角膜分層移植手術針對病人角膜疾病的狀況，角膜前層問題引起的病變就做前層移植，後層問題就做後層移植。相較傳統的全層移植，內皮移植傷口小，不需要那麼多的縫線步驟，角膜弧度不會因為手術縫合而造成曲度改變，大大減少術後嚴重散光的問題，視力的恢復也比全層移植更清楚，通常術後一個月組織消腫後，視力就能達到預期的效果。若病人原來的視網膜、視神經都正常，視力甚至可以回到一點零。

內皮移植組織薄，手術難度高

　　第一代內皮層移植手術DSAEK（Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty），使用器械將捐贈的角膜組織進行切割，保留後層的內皮細胞，並帶有部分基質層，移植組織的厚度約在100到200微米。由於帶著基質層的植體有一定的厚度，因此醫師手術時目視可見度較好，困難度較低；不過因為移植組織較厚，術後消腫的時間要一個月左右，病人因角膜厚度增加，後表面的弧度會產生凹面狀態，對屈光度會造成一些影響。因此，去年國內醫院開始採用DMEK（Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty）手術，只取角膜的內皮細胞層和基底膜，厚度只有10微米，組織非常薄，術後復原只需一個禮拜。

　　移植組織薄有其優點，卻也為醫師帶來新的挑戰。第一代DSAEK是用機器刀片切割手術所需的移植體，第二代DMEK則是靠純手工方式處理移植體，不只要花較多時間準備，手術過程也容易造成組織的破損，操作相對困難，醫師壓力相對較大，也需要一定的技巧和學習的時間。針對這些難題，三總近來已有新的突破。

PDEK利用氣泡剝離，降低手術壓力

　　三總PDEK手術 （Pre Descemet's endothelial keratoplasty），透過空氣注射產生剝離的方式，把角膜組織的層次分開。在角膜的內皮細胞層有個結構上較脆弱的位置，以空氣注入這個位置，可將內皮層和基底膜分開，取得30到40微米厚度的植體。PDEK氣泡剝離的速度較手工快，可縮短術前準備的時間，加上植體比第二代的10到20微米稍厚，因此醫師手術操作上較得心應手，壓力相對較小。對病人而言，第三代與第二代的術後恢復時間差異不大，若植體貼附的好，大約一周左右視力就可達到預期效果。

膽大心細，助病患恢復光明

　　三總內皮細胞移植手術對象，初期主要為白內障術後造成角膜水腫及先天性內皮細胞失養症病患，術後恢復狀況良好。較特別的是，一些做過青光眼手術、眼睛前房構造異常或有導管植入的病患，在國外教科書上已不適合再做內皮移植手術，三總也為5、6例這類高難度病例恢復視力，目前為止共完成15例DMEK及PDEK手術，相當成功。